不眠症とは？

不眠症の発生・維持・増悪に寄与する要因とは？
　不眠症の発生・維持・増悪に寄与する要因としては様々ありますが、World Psychiatric Associationはそれらの要因を５つのPにまとめています^６）。

　　（１）Physical（身体的）：怪我や風邪など
　　（２）Physiological（生理学的）：高血圧や月経周期など
　　（３）Psychological（心理学的）：対人関係のストレスや心配事
　　（４）Psychiatric（精神医学的）：うつ病や外傷後ストレス障害など
　　（５）Pharnacological（薬理学的）：薬の作用や離脱など

　このように、不眠症は様々な要因によって発生・維持・悪化しています。不眠症の対応を考える上では、このような要因をきちんと整理して、要因にアプローチをすることが重要になります。
　現在の睡眠障害の専門の診断基準でも、不眠症はこのような要因別に細分化されていて、そのサブタイプごとにアプローチの仕方が変わってきま� ��。
　しかしながら、このような見方で明確な要因が見いだしにくい「原発性不眠」や「精神性理性不眠」と呼ばれる不眠症の方がかなりいることも指摘されています^７）。

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不眠症を改善するためには？

　また、不眠の状態などに合わせて、睡眠薬治療や後述する認知行動療法という臨床心理学モデルからの理解と援助がなされます。特に、背景要因の明確でない原発性の不眠にはこれらの治療・援助が中心に行われます。

　睡眠薬は脳の興奮性の神経の伝達を抑制し、睡眠を誘発します。睡眠薬と聞くと、「睡眠薬に依存し てしまうのがこわい」「睡眠薬を飲むのは精神がおかしいということのようで飲みたくない」「多量に飲んで自殺のイメージがある」などから懸念する人が多いのですが、最近は睡眠薬も依存しにくかったり、高用量で服用しても危険性が小さくなってきています（また、不眠は上で述べたようにさまざまな要因で生じるので、「精神がおかしい」というようなよくわからない、実態のない言葉で表現されるような状態ではありません。）。また、やめ方の工夫も様々ありますので、専門家の医師の指示に従って飲むことが大事です。

　もう一方の認知行動療法ですが、詳しくは下で解説します。不眠症の認知行動療法はまだまだ日本ではなじみがないですが、海外では40年ほど前から研究され、実際の不眠症治療・援助の現場で行わ� ��ています^８）。海外の研究では、不眠症者の70-80％に効果が確認され50％は臨床的に問題とならない程度まで，さらに1/3 が良好な状態にまで回復するとされています^９）。また、１ヶ月程度の介入で薬物と同等の効果があり，安全性と長期効果の点では薬物療法より優れているとされ、単一のセッションや自己マニュアルでも相応の効果が期待できることも示唆されています^10）。

言語障害の治療

認知行動療法での不眠の理解の仕方

　つまり、不眠の問題は認知・行動・情動・生理の４機能の相互作用としてとらえることができます（下の図）。そのため、実際の臨床ではこの４機能と学習によるそれらの結びつきをアセスメントしてこの相互作用の悪循環を断つことが重要になっていきます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　認知・行動・情動・生理の悪循環

　注）理論的な部分の詳細は引用文献や参考文献などを参照してください

認知行動療法によるアプローチの仕方

刺激統制法（Stimulus Control）^11）
　寝床で眠れない時間を過ごさないようにするため（就寝環境＝覚醒する場所と学習しないように）「寝室を睡眠以外に使用しないように」教示します。

睡眠制限法（Sleep Restriction）^12）
　睡眠効率が上がるように、「あえて就寝時間を遅らせて、布団に入ったらすぐ眠るように」（就寝環境＝眠る場所と再学習するように）教示します。

睡眠衛生教育（Sleep Hygine Education）^13）14）
　夜間の覚醒水準を低下させるような生活の習慣（カフェインやニコチン摂取、入浴の時間やタイミング、眠りに適しているとされる就寝環境づくりなど）を教示します。

リラクセーション（Relaxation）
　覚醒と拮抗する（同時に生じない）リラックスした状態を作るように、各種リラクセーション法（漸進的筋弛緩法や呼吸法など）を日中練習し、寝床でも行うように教示します。

痛みなし

逆説的志向（Paradoxical Intention）^15）
　眠ろうと努力するとかえって、覚醒水準が上がり眠れなくなってしまうので、敢えて「眠らないように」努力をしてみようという方法（眠らないようにすることで、覚醒水準を上げる眠るための努力をしなくなる）です。

認知的再体制化（Cognitive Reconstructuring）^16）
　まずは、「眠らないと･･･なことになってしまう」「睡眠はとても重要で…」という睡眠に対する考え方を援助者と一緒に検証をし、睡眠に対するあまり機能的でない（得をしてないない）考え方に気づくという方法です。

行動実験（Behavioral Experiment）^17）
　主観的な睡眠の状態は、起床後に振り返って評価をされます。不眠症の方の中には自分の睡眠を過小評価していて過度に自分の睡眠が悪かったと思っている人が多いため、睡眠検査と自己評価を比べて評価の仕方を顧みます。

認知的統制法（Cognitive Contorol）^16）
　不眠の人は、寝床が自分の睡眠や心配ごとなどを考える場になっている人が少なくありません。認知的統制法は刺激統制法と似たもので、「就寝環境＝考える場（覚醒する場）」という学習を解除するために、考え事などは就寝時間以外に整理をして、寝室は眠る場所にするよう教示します（夜寝床で考えてもあまり建設的ではない）。

思考妨害法（Thought Blocking）^16）
　ネガティブな考え事を抑えるのに、「考えないようにしよう」というのはかえって逆効果であることが知られています。考え事をやめるのではなく、無意味なことで頭をいっぱいにすることで、相対的にネガティブな考えが出てこないようにして覚醒水準を下げる方法です。（海外などではTheを繰り返し想起する方法などがあります。）

マインドフルネス認知療法（Mindfulness Based Cognitive Therapy）^18）
　マインドフルネスとは「いま・ここでの自身の状態や認知を無評価的な立場から気づきを向け、あるがままに知覚する」という態度（こころの持ち方）のことを言いますが、考え事を変容させたり、増減させたりするのでなく、考え事に振り回されないような態度を身につけようという方法で、様々なやりかたがあります。

　注１）各アプローチには重複するところもありますし、視点によって分け方や呼び方も異なります。
　注２）どれかが効く・効かないというものでは視点ではなく不眠の特徴に援助を合わせることが重要です。
　注３）実際の臨床の場面では、こういった発想を参考にその人に合った援助を考えます。
　注４）各アプローチの引用は、最も早期に発表さ� ��たと思われるものにしています。睡眠衛生教育は疫学研究の
　　　　進展とともに内容が増えたり修正されたりしています。

引用文献

参考文献（不眠症の認知行動療法が中心的に書かれているもの）